财政部

美国海关署

海关申报 核准表格

19 CFR 122.27,148.12,148.13,148.110,148.111,1498;31 CFR 5316 OMB NO.1515-0041

每个抵达的旅客或负责的家庭成员一定要提供以下的资料（每个家庭只需要填写一份申报单）：

1．Family Name姓氏__________________________________________________

First (Given)名字 ________________________Middle西方人的中间名_________________________

2． Birth Date出生日期Day日_______Month 月________ Year年________

3． Number of Family Members Traveling with You与您一起成行的家庭成员有几位

4． (a) U.S. Street Address(hotel name/destination)美国街道地址（旅馆名称∕目的地）________________________________

(b) City城市 ________________________________ (c)State 州 ___________________

5． Passport issued by(country)护照发照国_____________________________________________

6． Passport number护照号码_______________________________________________

7．Country of Residence居住国家_______________________________________________

8． Countries visited on this trip prior to U.S. arrival此次抵达美国

之前到访的国家_____________________________________________

9．Airline/Flight No. Or Vessel Name航空公司∕班机号码或船只名称_______________________________

10．The primary purpose of this trip 此次旅行的主要目的是商务： YES是 □ NO否 □

11．I am (We are) bringing：本人（我们）有携带

(a) fruits, vegetables, plants, seeds, food, insects: Yes No

水果、植物、食物、昆虫： 是 □ 否 □

(b) meats, animals, animal/wildlife products： Yes No

肉类、动物、动物∕野生动物产品： 是 □ 否 □

(c) disease agents, cell cultures, snails：Yes No

疾病因子、细胞培养物、蜗牛： 是 □ 否 □

(d) soil or have been on a farm/ranch/pasture：Yes No

泥土或曾经在农地∕牧场∕畜牧场待过： 是 □ 否 □

12．I have (We have) been in close proximity of (such as touching or handling) livestock outside：Yes No

本人（我们）曾经接近过牲畜 （例如触摸或处理）牲畜： 是 □ 否 □

13.I am (We are) carrying currency or monetary instruments over $10,000 U.S. or the foreign equivalent. ○ YES ○NO

本人（我们）携带超过美金10,000元或等值外币的货币或等值票据： 是 □ 否 □

（请参阅反面的币值票据定义）

14.I am (We are) carrying currency or monetary instruments over $10,000 U.S. or the foreign equivalent. ○ YES ○NO

本人（我们）有商业用品： 是 □ 否 □

（销售物品、招揽订单用的样品或非个人用的物品）

15．Residents - the total value of all good, including commercial merchandise I/We have purchased or acquired abroad, (including
gifts for someone else, but not items mailed to the U.S.) and am/are bringing to the U.S. is:

居民－本人∕我们在海外购买或获得（包括别人给的礼物，但不是邮寄到美国的物品），并携带到美国的所有物品总价值，包括商业用品，是： 美元_________

Visitors - the total value of all article that will remain in the U.S., including commercial merchandise is:

访客－所有将留在美国的所有物品总价值，包括商业用品： 美元_________

Read the instruction on the back of this form. Space is provided to list all the items you must declare.请详细阅读本表格后面的说明。您可以在空格处列出所有需要申报的项目。

I HAVE READ THE IMPORTANT INFORMATION ON THE REVERSE SIDE OF THIS FORM AND HAVE
MADE A TRUTHFUL DECLARATION.

本人已阅读过本表格反面的重要资讯，并做了诚实的申报。

Signature; Date (day/month/year)〈（签名） 日期（日∕月∕年）

仅限官员使用